Herhalingsrecept

Een herhalingsrecept kan maximaal 1 jaar na de behandeling worden aangevraagd.
Daarna kunt u bij uw huisarts terecht.

Indien u een behandeling bij ons heeft ondergaan, en een herhaalrecept voor uw druppels nodig heeft, kunt u onderstaande gegevens invullen. Wij sturen de eerstvolgende werkdag een herhaalrecept naar uw apotheek. U kunt de druppels aan het eind van die dag bij uw apotheek ophalen.

Vul uw gegevens in. * Verplichte velden

*
Initialen*

Achternaam*
Telefoon*

E-mail adres*
Geboorte datum (dd-mm-jjjj)*
 - 
 - 

Druppels*

Oogarts*


Naam apotheek*
Plaats apotheek*

Fax apotheek*
E-mail adres apotheek*