Onderstaand formulier kunt u invullen indien u conform bovengenoemde richtlijnen uw afspraak bij Bergman Clinics wenst te verplaatsen. Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.
Wordt het formulier niet verstuurd?
Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.