Onze COVID-19 maatregelen Sluiten

Afsprakenformulier verzekeraars/bedrijfsarts


Onderstaand formulier is alleen te gebruiken voor de afdelingen Zorgbemiddeling van verzekeringsmaatschappijen/bedrijfsartsen. Bent u een patiënt en wilt u zelf een afspraak bij ons maken, dan verzoeken we u dit via de website zelf te doen.

Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Vul hieronder de gegevens in van uw cliënt

    Bereken de BMI van uw cliënt


     

    Vul hieronder de gegevens in van uzelf als verzekeraar

    *   =   verplicht veld




    Wordt het formulier niet verstuurd?
    Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.
    Bergman Clinics

    Op dit moment zijn maatregelen van kracht om het coronavirus in Nederland terug te dringen. Ook bij Bergman Clinics, Bey by Bergman Clinics en Memira hebben wij maatregelen getroffen. Hier leest u welke maatregelen dit zijn. 

     

     

    Bergman Clinics

    Momenteel ondervinden wij een technische storing waardoor het contact & service center onbereikbaar is. Excuses voor het ongemak.