Bel voor informatie 088 9000 500 (lokaal tarief)
Verwijzers Mijn Bergman Clinics
Tekst a| A       Contrast +| --
GA TERUG
Over ons

Afsprakenformulier verzekeraars

Onderstaand formulier is alleen te gebruiken voor de afdelingen Zorgbemiddeling van verzekeringsmaatschappijen. Bent u een patiënt en wilt u zelf een afspraak bij ons maken, dan verzoeken we u dit via de website zelf te doen.

Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:





    Vul hieronder de gegevens in van uw cliënt

    Bereken de BMI van uw cliënt



     








    Vul hieronder de gegevens in van uzelf als verzekeraar





    *   =   verplicht veld


    Wordt het formulier niet verstuurd?
    Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.




    
    Bel ons!
    Bel voor informatie   088 9000 500
    Wij bellen u

    Vul onderstaand formulier in en u wordt zo spoedig mogelijk terug gebeld.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Bedankt voor uw terugbelverzoek.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.

    Maak een afspraak

    Vul onderstaand formulier in op een afspraak in te plannen bij Bergman Clinics.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Naam:
    E-mailadres:
    Telefoonnummer:
    Locatie:

    Bedankt voor uw verzoek om een afspraak te maken.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.