home icon › Over ons
formulier

Uploaden papieren verwijzing

Vul onderstaand formulier in en voeg een kopie van uw verwijzing toe. U wordt binnen 2 werkdagen gebeld door een medewerker van Bergman Clinics om een afspraak in te plannen. Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Wat geldt als een geldige verwijzing?

    De verwijzing door de huisarts of andere medische specialist is voorzien van:

    • Uw naam, adres, woonplaats en geboortedatum;
    • Naam, adres, woonplaats, functie en kenmerk (AGB-code) van de verwijzer;
    • De beschrijving van uw klacht waarvoor u wordt verwezen;
    • Een datum die ligt op of voor de datum van het eerste consult.

    *   =   verplicht veld




    Wordt het formulier niet verstuurd?
    Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.
    Bergman Clinics

    Mijn Bergman Clinics app tijdelijk niet beschikbaar

    Door technisch onderhoud is de Mijn Bergman Clinics app tijdelijk niet beschikbaar op 28 en 29 mei. Hierdoor kunt u op deze dagen niet inloggen of uw gegevens bekijken in de app. Heeft u een vraag over uw afspraak of behandeling? Neem dan contact op via 088 - 9000 500.

    Onze excuses voor het ongemak.