Uploaden papieren verwijzing

Vul onderstaand formulier in en voeg een kopie van uw verwijzing toe. U wordt binnen 2 werkdagen gebeld door een medewerker van Bergman Clinics om een afspraak in te plannen. Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.

Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

Wat geldt als een geldige verwijzing?

De verwijzing door de huisarts of andere medische specialist is voorzien van:

• Uw naam, adres, woonplaats en geboortedatum;
• Naam, adres, woonplaats, functie en kenmerk (AGB-code) van de verwijzer;
• De beschrijving van uw klacht waarvoor u wordt verwezen;
• Een datum die ligt op of voor de datum van het eerste consult.

Uw naam *

Uw telefoonnummer *

Uw e-mailadres *

Voorkeur arts (indien bekend)

Upload uw papieren verwijzing *

Locatie *

Maak een keuze Bewegen | Amsterdam Bewegen | Arnhem Bewegen | Breda Bewegen | Den Bosch Bewegen | Hand & Pols | Haarlem Bewegen | Heerenveen Bewegen | Naarden Bewegen | Rijswijk Bewegen | Rotterdam – Capelle Bewegen | Zwolle Huid & Vaten | Alkmaar Huid & Vaten | Amsterdam - Nijenburg Huid & Vaten | Assen (voorheen Keizer Kliniek) Huid & Vaten | Bladel Huid & Vaten | Delft Huid & Vaten | Den Bosch Huid & Vaten | Den Haag Alexanderveld Huid & Vaten | Den Haag Ypenburg (voorheen Keizer Kliniek) Huid & Vaten | Doetinchem Huid & Vaten | Ede Huid & Vaten | Eindhoven Huid & Vaten | Enschede Huid & Vaten | Haarlem Huid & Vaten | Heerenveen Huid & Vaten | Hilversum Huid & Vaten | Leiden Huid & Vaten | Monster Huid & Vaten | Rijswijk Huid & Vaten | Rotterdam - Capelle Huid & Vaten | Utrecht Huid & Vaten | Venray Huid & Vaten | Voorhout (voorheen Keizer Kliniek) Huid & Vaten | Voorschoten (voorheen Keizer Kliniek) Inwendige zorg | Amsterdam Inwendige zorg | Assen (voorheen Keizer Kliniek) Inwendige zorg | Bilthoven Inwendige zorg | Den Haag Ypenburg (voorheen Keizer Kliniek) Inwendige zorg | Voorhout (voorheen Keizer Kliniek) Inwendige zorg | Voorschoten (voorheen Keizer Kliniek) KNO | Almere KNO | Amersfoort KNO | Amsterdam - IJburg KNO | Amsterdam - Zuidoost KNO | Arnhem KNO | Hilversum KNO | Rijswijk KNO | Rotterdam - Capelle Ogen | Amersfoort Ogen | Amsterdam Ogen | Arnhem Ogen | Den Bosch Ogen | Doetinchem Ogen | Ede Ogen | Emmeloord Ogen | Haarlem Ogen | Hilversum-centrum Ogen | Hoogeveen (OK) Ogen | Hoogeveen (poli) Ogen | Lelystad Ogen | Rijswijk Ogen | Veenendaal Ogen | Zaandam Ogen | Zwolle Ogen Memira | Zwolle Ogen Memira | Amsterdam Ogen Memira | Arnhem Ogen Memira | Den Bosch Ogen Memira | Hilversum Ogen Memira | Rijswijk Oogkliniek | Maastricht (een focuskliniek van Bergman Clinics) Oogkliniek | Noord Limburg (een focuskliniek van Bergman Clinics) Oogkliniek | Parkstad (een focuskliniek van Bergman Clinics) Uiterlijk | Amsterdam Uiterlijk | Arnhem Uiterlijk | Den Bosch Uiterlijk | Den Haag Alexanderveld Uiterlijk | Haarlem Uiterlijk | Heerenveen Uiterlijk | Hilversum Uiterlijk | Rotterdam – Capelle Uiterlijk | Utrecht Uiterlijk | Zwolle Vrouw | Alkmaar Vrouw | Amsterdam - Hogehilweg Vrouw | Amsterdam - Nijenburg Vrouw | Assen (voorheen Keizer Kliniek) Vrouw | Bilthoven Vrouw | Delft Vrouw | Den Bosch Vrouw | Den Haag Ypenburg (voorheen Keizer Kliniek) Vrouw | Ede Vrouw | Heerenveen Vrouw | Hilversum Vrouw | Leiden Vrouw | Rijswijk Vrouw | Rotterdam - Capelle Vrouw | Voorhout Vrouw | Voorschoten (voorheen Keizer Kliniek)

*   =   verplicht veld

Wordt het formulier niet verstuurd?
Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.