home icon › Over ons
formulier

Uploaden papieren verwijzing

Vul onderstaand formulier in en voeg een kopie van uw verwijzing toe. Wij plannen uw afspraak binnen twee werkdagen in. U ontvangt hiervan een bevestiging per e-mail of per post. Past de voorgestelde afspraak niet, dan kunt u deze verzetten.

Dit formulier wordt verzonden via een beveiligde verbinding.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Wat geldt als een geldige verwijzing?

    De verwijzing door de huisarts of andere medische specialist is voorzien van:

    • Uw naam, adres, woonplaats en geboortedatum;
    • Naam, adres, woonplaats, functie en kenmerk (AGB-code) van de verwijzer;
    • De beschrijving van uw klacht waarvoor u wordt verwezen;
    • Een datum die ligt op of voor de datum van het eerste consult.

    *   =   verplicht veld




    Wordt het formulier niet verstuurd?
    Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.