Bel voor informatie 088 9000 500 (lokaal tarief)
Verwijzers Mijn Bergman Clinics
Tekst a| A       Contrast +| --
GA TERUG
Contact
  • Algemene gegevens
  • Keuze
  • Bevestiging

Informatie aanvraag en/of afspraak maken (onverzekerde Zorg)

Met dit formulier kunt u informatie aanvragen over een specifieke behandeling of een afspraak inplannen bij een medisch specialist. U ontvangt direct in de mail een digitale brochure van de destbetreffende behandeling maar u kunt ook kiezen voor een gedrukte brochure.
In dat geval kunt u bij de tweede stap uw adres ingeven. 

Klik hier om te lezen wat Bergman Clinics met de gevraagde informatie doet.

Om u de gewenste informatie te kunnen sturen of een afspraak te kunnen inplannen, vragen wij u een aantal gegevens. Uw initialen en (meisjes) achternaam, evenals uw geslacht en telefoonnummer vragen wij om een afspraak te kunnen maken en u correct te kunnen aanspreken. Uw e-mailadres is nodig voor het verzenden van de gevraagde informatie. Uw keuze voor een behandeling gebruiken wij om u óf de gewenste informatie te sturen óf om een afspraak te kunnen maken. Indien u aangeeft de nieuwsbrief te willen ontvangen, gebruiken wij het opgegeven e-mailadres ook daarvoor. Graag willen wij weten hoe u ons gevonden heeft. Hiermee kunnen wij onze dienstverlening nog verder verbeteren. Uw keuze voor het ontvangen van de gevraagde informatie per post is voor u van belang indien u die niet alleen per e-mail wilt ontvangen. Informatie die u ons geeft met als doel informatie van ons te verkrijgen, slaan we op om uw informatieaanvraag uit te voeren. Deze informatie wordt na 6 maanden verwijderd uit onze database.

Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Helaas hebben wij op dit moment geen brochure beschikbaar voor deze behandeling

    *   =   verplicht veld

    
    Bel ons!
    Bel voor informatie   088 9000 500
    Wij bellen u

    Vul onderstaand formulier in en u wordt zo spoedig mogelijk terug gebeld.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Bedankt voor uw terugbelverzoek.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.

    Maak een afspraak

    Vul onderstaand formulier in op een afspraak in te plannen bij Bergman Clinics.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Naam:
    E-mailadres:
    Telefoonnummer:
    Locatie:

    Bedankt voor uw verzoek om een afspraak te maken.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.