Klachtenformulier

Ik geef toestemming aan Bergman Clinics om mijn gegevens te verwerken, op de manier zoals omschreven in de Privacy statement.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:


    *   =   verplicht veld





    

    Maak een afspraak

    Vul onderstaand formulier in op een afspraak in te plannen bij Bergman Clinics.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Naam:
    E-mailadres:
    Telefoonnummer:
    Locatie:

    Bedankt voor uw verzoek om een afspraak te maken.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.