Onderstaand formulier is alleen te gebruiken voor de afdelingen Zorgbemiddeling van verzekeringsmaatschappijen/bedrijfsartsen. Bent u een patiënt en wilt u zelf een afspraak bij ons maken, dan verzoeken we u dit via de website zelf te doen.
Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.
Wordt het formulier niet verstuurd?
Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.