Afsprakenformulier verzekeraars/bedrijfsarts


Onderstaand formulier is alleen te gebruiken voor de afdelingen Zorgbemiddeling van verzekeringsmaatschappijen/bedrijfsartsen. Bent u een patiënt en wilt u zelf een afspraak bij ons maken, dan verzoeken we u dit via de website zelf te doen.

Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.


Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Vul hieronder de gegevens in van uw cliënt

    Bereken de BMI van uw cliënt


     

    Vul hieronder de gegevens in van uzelf als verzekeraar

    *   =   verplicht veld




    Wordt het formulier niet verstuurd?
    Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.
    Bergman Clinics

    Beste cliënten, i.v.m. de aangescherpte Corona-maatregelen worden van maandag 20 december t/m vrijdag 14 januari geen nieuwe afspraken voor injectable-behandelingen & huidtherapie ingepland.
    Wanneer u al een afspraak hiervoor heeft in deze periode wordt u gebeld om deze in overleg te verplaatsen. De afspraken voor alle andere behandelingen gaan door. 

     

    Bergman Clinics

    Beste cliënten, i.v.m. de aangescherpte Corona-maatregelen worden van maandag 20 december t/m vrijdag 14 januari geen nieuwe afspraken voor injectable-behandelingen & huidtherapie ingepland.
    Wanneer u al een afspraak hiervoor heeft in deze periode wordt u gebeld om deze in overleg te verplaatsen. De afspraken voor alle andere behandelingen gaan door.