Onderstaand formulier kunt u invullen indien u uw afspraak bij Bergman Clinics wenst te verzetten of annuleren. Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd. Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor het annuleren van een eerste consult en niet voor het annuleren van een operatie.
Wordt het formulier niet verstuurd?
Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.
