Bel voor informatie 088 9000 500 (lokaal tarief)
Verwijzers Mijn Bergman Clinics
Tekst a| A       Contrast +| --
GA TERUG
Contact
  • Algemene gegevens
  • Keuze
  • Bevestiging

Meer informatie over mijn behandeling (Verzekerde zorg)

Met dit formulier kunt u informatie aanvragen over een specifieke behandeling of een afspraak inplannen bij een medisch specialist. Voor het maken van een afspraak dient u een geldige verwijsbrief naar Bergman Clinics van u huisarts of medisch specialist in uw bezit te hebben.

Ik geef toestemming aan Bergman Clinics om mijn gegevens te verwerken, op de manier zoals omschreven in de Privacy statement.

Klik hier om te lezen wat Bergman Clinics met de gevraagde informatie doet.

Om u de gewenste informatie te kunnen sturen of een afspraak te kunnen inplannen, vragen wij u een aantal gegevens. Uw initialen en (meisjes) achternaam, evenals uw geslacht en telefoonnummer vragen wij om een afspraak te kunnen maken en u correct te kunnen aanspreken. Uw e-mailadres is nodig voor het verzenden van de gevraagde informatie. Uw keuze voor een behandeling gebruiken wij om u óf de gewenste informatie te sturen óf om een afspraak te kunnen maken. Indien u aangeeft de nieuwsbrief te willen ontvangen, gebruiken wij het opgegeven e-mailadres ook daarvoor. Graag willen wij weten hoe u ons gevonden heeft. Hiermee kunnen wij onze dienstverlening nog verder verbeteren. Uw keuze voor het ontvangen van de gevraagde informatie per post is voor u van belang indien u die niet alleen per e-mail wilt ontvangen.

Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Helaas hebben wij op dit moment geen brochure beschikbaar voor deze behandeling

    *   =   verplicht veld

    
    Bel ons!
    Bel voor informatie   088 9000 500
    Wij bellen u

    Vul onderstaand formulier in en u wordt zo spoedig mogelijk terug gebeld.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Bedankt voor uw terugbelverzoek.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.

    Maak een afspraak

    Vul onderstaand formulier in op een afspraak in te plannen bij Bergman Clinics.

    Niet alle velden zijn (juist) ingevuld:

    Naam:
    E-mailadres:
    Telefoonnummer:
    Locatie:

    Bedankt voor uw verzoek om een afspraak te maken.
    Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.