- Algemene gegevens
- Keuze
- Bevestiging
Meer informatie over mijn behandeling (Verzekerde zorg)
Met dit formulier kunt u informatie aanvragen over een specifieke behandeling of een afspraak inplannen bij een medisch specialist. Voor het maken van een afspraak dient u een geldige verwijsbrief naar Bergman Clinics van u huisarts of medisch specialist in uw bezit te hebben.
Ik geef toestemming aan Bergman Clinics om mijn gegevens te verwerken, op de manier zoals omschreven in de Privacy statement.
Om u de gewenste informatie te kunnen sturen of een afspraak te kunnen inplannen, vragen wij u een aantal gegevens. Uw initialen en (meisjes) achternaam, evenals uw geslacht en telefoonnummer vragen wij om een afspraak te kunnen maken en u correct te kunnen aanspreken. Uw e-mailadres is nodig voor het verzenden van de gevraagde informatie. Uw keuze voor een behandeling gebruiken wij om u óf de gewenste informatie te sturen óf om een afspraak te kunnen maken. Indien u aangeeft de nieuwsbrief te willen ontvangen, gebruiken wij het opgegeven e-mailadres ook daarvoor. Graag willen wij weten hoe u ons gevonden heeft. Hiermee kunnen wij onze dienstverlening nog verder verbeteren. Uw keuze voor het ontvangen van de gevraagde informatie per post is voor u van belang indien u die niet alleen per e-mail wilt ontvangen.
Maak een afspraak
Vul onderstaand formulier in op een afspraak in te plannen bij Bergman Clinics.
Bedankt voor uw verzoek om een afspraak te maken.
Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op.