Reuma

Reumatoïde artritis is niet te genezen. Verantwoord blijven bewegen en zorgen voor een goede conditie is essentieel. Medicijnen worden gebruikt om de pijn te bestrijden en de ontstekingen te remmen. Hoe eerder hiermee begonnen wordt hoe geringer de kans op blijvende schade. De behandeling van reuma zal van persoon tot persoon verschillen omdat de reumatische aandoeningen bij iedereen anders verlopen. Een reumatoloog kan u hierin het beste van advies dienen. De nieuwste medicijnen pakken het verkeerd werkende afweersysteem van mensen met reuma aan.

Bij de bespreking van de meest voorkomende operatieve ingrepen aan de reuma-hand, kunnen een aantal indelingen gemaakt worden. Op arbitraire gronden kiezen we hier voor een eenvoudige indeling op basis van het type chirurgie:

1. synovectomie
2. peesreconstructie
3. arthroplastiek
4. arthrodese

1. Synovectomie

De primaire behandeling van synovitis is een conservatieve, met rust en gerichte medicatie. Toch kan een operatieve behandeling uiteindelijk aangewezen zijn. Reuma-synovitis kan oorzaak zijn van pijn, dysfunctie van pezen, peesrupturen en gewrichtsdestructie. Operatieve behandeling kan de pijn verminderen en als het tijdig geschiedt kunnen peesrupturen en gewrichtsdeformiteiten voorkomen worden of in ieder geval uitgesteld worden. Daarom zijn synovectomieën vaak de eerste chirurgische procedures die bij reuma-cliënten geïndiceerd zijn.

1A. Pees-synovectomie

Voor strekpees-synovectomie geldt als indicatie:

• een periode van 6 maanden significante tenosynovitis ondanks adequate conservatieve therapie
• één of meer peesrupturen (=peesscheur) in relatie tot strekpees-synovitis
• aanzienlijke peessynovitis bij patiënten bij wie in verleden sprake is geweest van een peesruptuur

Er zijn eigenlijk geen echte contra-indicaties voor strekpees synovectomieën. Voor buigpees-synovectomie geldt als indicatie:

• een periode van 6 maanden significante tenosynovitis ondanks adequate conservatieve therapie inclusief corticosteroidinjecties in de synoviale schede
• synoviale zwelling ter hoogte van het begin van de peeskoker die een flexiecontractuur ontwikkelen
• reuma-cliënten met een Carpaal Tunnel Syndroom
• wanneer er sprake is van een buigpeesruptuur
• wanneer er verdenking is op een buigpeeserosie moet men niet wachten op een ruptuur aangezien buigpeestransplantaten bij reuma een slechte prognose hebben

Een radicale buigpees tenosynovectomie heeft het risico van aanzienlijke postoperatieve functiebeperking. Verder dient deze niet uitgevoerd te worden wanneer ook een MCP arthroplastiek (vervangen van het gewricht tussen middenhandsbeentje en eerste vingerkootje door een prothese) geïndiceerd is. Een algehele, radicale buigpees tenosynovectomie is echter slechts zelden geïndiceerd, wel geïsoleerd ter hoogte van de carpale tunnel en bij het begin van een buigpeeskoker (ter behandeling van een tendovaginitis stenosans).

1B. Synovectomie van een gewricht

Synovectomieën van een gewricht worden minder vaak verricht dan pees-synovectomiën. Of het werkelijk mogelijk is om aantasting van een gewricht te voorkomen door het verwijderen van de synovia is een vraag die velen bezighoudt. Er wordt ook wel gesproken over een ‘vroege synovectomie’, dat wil zeggen vóórdat het kraakbeen is aangetast, vóórdat het subchondrale bot is betrokken en vóórdat collaterale ligamenten en kapsel zijn overrekt. Dit wordt dan ook meestal gedaan bij jonge patiënten. In de regel wordt geen synovectomie verricht bij een gewricht dat reeds gedeformeerd is. Operatieve behandeling kan wel de pijn verminderen en een verbetering van functie geven door vermindering van de zwelling, maar of het in dit stadium ook nog profylactisch werkt? Er zijn een aantal relatieve contra-ïndicaties:

• een zwanehalsdeformiteit bij een zeer actieve vorm van reuma
• een niet-proliferatieve synovitis
• MCP (gewricht tussen middenhandsbeentje en eerste vingerkootje) synovitis bij een patiënt die pijnvrij is (de kans is groot dat de knijpkracht achteruit gaat)

2. Peesreconstructie

Een pees-scheur bij reuma kan op verschillende wijze ontstaan: mechanische beschadiging, infiltratie van de pees door synovia weefsel en compressie van de bloedvoorziening van de pees. Van belang is om tijdens de operatie een inspectie te verrichten naar een eventuele oorzaak (bot-uitsteeksels). De incidentie van strekpezen ruptuur is tien keer zo hoog als buigpeesruptuur. Meestal is de pink en/of ringvinger betrokken, daarna de duim (EPL-pees). Voor de chirurgische behandeling is van belang dat directe hechting van de pees meestal niet mogelijk is. Het gebruik van een peestransplantaat is een mogelijkheid, maar meestal wordt het uiteinde van de gescheurde pees verlegd naar de ernaast gelegen intacte pees en hier (uiteinde aan zijkant) gekoppeld. Bij een scheur van de strekpees van de duim wordt meestal gekozen om een van de twee strekpezen van de wijsvinger in zijn geheel te verleggen en zo de functie van de duimstrekker over te nemen. Soms kan het vastzetten van een duimgewricht nodig zijn.

3. Arthroplastiek (=het vervangen van een gewricht)

Wanneer een ernstig versleten en pijnlijk handgewricht (bij reuma meestal het gewricht tussen middenhandsbeentje en eerste vingerkootje) chirurgisch verwijderd wordt ontstaat een instabiliteit in drie richtingen. Diverse arthroplastieken (=gewrichtsvervangingen), waarbij lichaamseigen weefsel werd ingevoegd, zijn geprobeerd en verlaten en nu slechts van historisch belang. Er is wel een duidelijke plaats voor gewrichtsvervanging door middel van een prothese. De Swanson siliconen spacer wordt al vanaf 1967 geplaatst en is nog steeds het meest gebruikte implantaat door de eenvoud waarmee het in te brengen is en zo nodig te vervangen is. Primaire indicatie is pijn met ernstige gewrichtsslijtage. Meestal betreft het de MCP gewrichten (het gewricht tussen middenhandsbeentje en eerste vingerkootje), minder vaak de PIP gewrichten (het gewricht tussen eerste en tweede vingerkootje). Bij MCP gewrichten wordt bijna altijd gekozen voor een arthroplastiek, het vastzetten (=een arthrodese) is functioneel erg ongunstig. Bij de PIP gewrichten ligt dit iets meer genuanceerd. Bij de duim en wijsvinger gaat stabiliteit voor mobiliteit en wordt meestal voor het vastzetten van het (P)IP gewricht gekozen, bij de PIP gewrichten van de middelvinger, ringvinger en pink kan voor mobiliteit gekozen worden en dus voor een prothese. De resultaten qua functieverbetering zijn zeer wisselend in de literatuur. Voor de pols is de Swanson prothese volledig verlaten en wordt gekozen voor meer geavanceerde typen prothesen.

4. Arthrodese (=het vastzetten van een gewricht)

Indien nodig (geïsoleerd pijnlijk en volledig versleten gewricht) kan voor een arthrodese van een gewricht gekozen worden. De behandeling lijkt logisch: een gewricht dat niet kan bewegen kan geen pijn meer veroorzaken. Toch ligt een en ander niet zo eenvoudig. Doordat een onderdeel van de keten op onnatuurlijke wijze wordt geblokkeerd, is er een groot risico op secundaire overbelasting in de rest van de keten (die bij reuma zeker niet altijd vrij van pathologie is!). Voordeel boven een prothese is wel weer, dat men de onzekere levensduur en dus kans op complicaties vermijdt: er wordt slechts één operatie verricht met een goed voorspelbaar resultaat: een stijf, pijnloos gewricht. Een arthrodese van de pols kan ook slechts een deel van het polsgewricht betreffen zoals bijvoorbeeld bij een radiolunaire fusie of een Sauve-Kapandji procedure, die goed kunnen voldoen bij low demand cliënten.

Meer weten over deze behandeling bij Bergman Clinics | Bewegen? Neem dan contact op. Wilt u direct een afspraak maken? Dat kan met een verwijzing van uw huisarts.